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Spendere meno o spendere meglio?

Il difficile momento che sta attraversando il nostro Paese può offrire un contesto favorevole per consolidare o promuovere interventi di miglioramento dell'appropriatezza delle cure.

Si tratta di evitare che la revisione della spesa sanitaria sia finalizzata solo al contenimento dei costi e di orientare, invece, gli interventi in modo da promuovere i trattamenti sanitari in grado di produrre salute al minor costo.

Dalla relazione della 12° Commissione Permanente, Senato della Repubblica, XVII legislatura, doc. XVI n.1 23 giugno 2015, dal titolo: "Stato e prospettive del Servizio Sanitario Nazionale, nell'ottica della sostenibilità del sistema e della garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità".


 

In un settore, come quello sanitario, nel quale le prestazioni "futili , quelle cioè che danno benefici scarsi o addirittura nulli, rappresentano una quota non marginale della spesa, la revisione della spesa dovrebbe essere realizzata innanzi tutto attraverso una attenta revisione delle prestazioni erogate (e dell'assistenza offerta), anziché attraverso il blocco delle assunzioni o la minimizzazione dei prezzi unitari di acquisto dei singoli beni utilizzati nei percorsi di cura. Acquistare a prezzi minimi è certamente importante, ma ancora più importante, soprattutto in un settore complesso e altamente specialistico come la sanità, è acquistare (ed erogare) solo ciò che produce salute, ovvero solo ciò che rappresenta la soluzione terapeutica e tecnologica più appropriata e che garantisce maggiore sicurezza per il paziente. Perché un ricovero ospedaliero inappropriato è uno spreco anche se prodotto nel modo più efficiente possibile e nell'ospedale più moderno del mondo! Inoltre, come discusso anche nel  corso delle  audizioni della Commissione[1], il ricorso a procedure volte ad abbattere i prezzi di acquisto rischia di non risultare compatibile con il mantenimento di una adeguata qualità dell'offerta, perché può portare, soprattutto in ambiti specialistici e personalizzati, al livellamento e alla standardizzazione della gamma di prestazioni offerte e perché costituisce un freno all'innovazione e alla ricerca del settore[2].

Il nostro Paese ha sempre prestato particolare attenzione all'appropriatezza - clinica e organizzativa - degli interventi[3]. Molto resta tuttavia ancora da fare[4]. Si tratta di consolidare in tutte le regioni le iniziative già avviate e di svilupparne altre, nella consapevolezza che esse possono contribuire al controllo della spesa in modo duraturo, per quanto più difficili da realizzare e con effetti meno immediati.

A tal fine è importante che gli interventi siano progettati avendo chiari i fini da raggiungere.

Ad esempio, il superamento dei piccoli ospedali per acuti (più diffusi in Italia che in altri paesi) è un intervento di miglioramento della qualità e della sicurezza dell'assistenza, non un semplice risparmio di risorse. Esistono robuste evidenze che modesti volumi di attività sono correlati a un peggior esito dei trattamenti. Puntare tutto sulla salute e non solo sui costi è l'unica strategia vincente. Adottare strategie di comunicazione, in grado di far capire al pubblico e ai pazienti il guadagno di salute conseguente alle iniziativa di riqualificazione dell'assistenza è fondamentale.

A tale proposito si richiamano alcune esperienze in corso (dal Regno Unito all'Australia) note sotto la generica espressione di ”disinvestement” e che comprendono un'ampia gamma di azioni che vanno dal disinvestimento totale (abbandono di interventi di sicura inefficacia o di incerta sicurezza) al disinvestimento parziale (riduzione dei finanziamenti assegnati a interventi ritenuti poco costo-efficaci) e alla promozione di scelte di efficacia dimostrata (rimodulazione dei consumi a favore di interventi a maggior costo-efficacia). Non si tratta di ipotesi facilmente liquidabili come teoriche o irrealizzabili: la loro fattibilità richiede un metodo fortemente orientato all'operatività (e perseguito con determinazione), il coinvolgimento di professionisti e di cittadini (nella individuazione delle procedure, nel trasferimento nella pratica clinica e nell'informazione alla popolazione), un forte impegno della politica (che dovrebbe sostenere in prima persona i progetti, ed astenersi dall'interferire a difesa di specifici interessi, locali e non). Insomma molto pragmatismo e orientamento alla salute, più che ai costi.

Iniziative di questo tipo avrebbero fra l'altro il merito di favorire la transizione dal tradizionale approccio, proprio dei nostri sistemi sanitari, al diritto alla prestazione, al più moderno orientamento che privilegia il riconoscimento del diritto del consumatore ad essere tutelato anche in termini di disponibilità di informazioni chiare e complete sull'utilità e sui costi delle diverse prestazioni sanitarie.

Una iniziativa suggestiva è il programma " Choosing wisely" (scegliere con saggezza[5], il quale si ispira al concetto di valore elaborato nell'ambito della National Quality Strategy del Dipartimento della Salute del governo federale Usa: le prestazioni caratterizzate da un alto valore sono quelle in grado di produrre i migliori risultati in termini di salute, per gli individui e per la popolazione, ai costi più bassi. Interpretare la dimensione qualità e la dimensione costi in modo sinergico e interdipendente, e non in modo indipendente o contrapposto, aiuta a differenziare le prestazioni sanitarie che forniscono un significativo valore individuale e sociale, da quelle che forniscono un valore marginale o nullo, e a rendere più sostenibile il sistema, in termini economici e di fiducia dei cittadini. Si tratta di iniziative appena avviate, ma estremamente utili dal punto di vista metodologico per comprendere dove e come sarebbe possibile migliorare l'assistenza senza aumentare la spesa.

Il programma Choosing wisely sviluppa valutazioni di test  diagnostici o procedure terapeutiche di uso frequente la cui necessità è considerata dubbia o discutibile (in specifiche condizioni), producendo un insieme di raccomandazioni argomentate, quali ad esempio «non è utile effettuare un elettrocardiogramma ogni anno, né qualsiasi altro screening cardiologico, in pazienti a basso rischio senza sintomi»; oppure, «non è utile  prescrivere antibiotici per  sinusiti acute di severità media o moderata, salvo che i sintomi non permangano per sette o più giorni». Come recita uno dei video divulgativi del programma, «Può sembrare pazzesco, ma fare meno è a volte meglio. Ci sono esami, trattamenti, farmaci e procedure che proprio non ti servono, mentre alcuni sono molto utili, altri possono essere inutili».

L'iniziativa appare di grande interesse per il nostro Paese anche in ragione dell'enorme variabilità nel ricorso alle prestazioni diagnostiche e al diffuso ricorso a procedure soprattutto ad alto costo, fra i nostri assistiti[6]. Iniziative simili, per ora limitate ma promettenti, sono state avviate anche in Italia[7].

Al riguardo, pare importante che anche il nostro Paese si doti di un vero e proprio progetto nazionale di Health Technology Assessment, in grado di supportare le decisioni cliniche e manageriali su tutto il territorio nazionale e sostenere tutte le regioni, sulla base di consolidate metodologie internazionali. Un modo per reagire alla crisi mettendo al centro l'appropriatezza, l'innovazione e la sicurezza. Fondamentale a tal fine il supporto dei livelli decisionali più elevati della politica.

Altrettanto importante potenziare le iniziative di valutazione della qualità dell'assistenza, anche attraverso l'implementazione del «Piano nazionale esiti», da mettere a disposizione dell'utenza e della stessa amministrazione della sanità.

Il risultato cui si può giungere è spendere meglio e, quindi, spesso anche spendere meno.

In breve, è necessario perseguire obiettivi di miglioramento del funzionamento della sanità, e non solo obiettivi di contenimento della spesa; obiettivi di contenimento degli sprechi e non solo di spostamento di parte della spesa dal pubblico al privato.


[1] Si vedano le audizioni di Assobiomedica, AGENAS e FIASO.

[2] Nel corso delle audizioni è stato anche sottolineato come il crescente ricorso a procedure di acquisto centralizzate possa portare alla creazione di situazioni oligopolistiche e a una contrazione del mercato.

[3] I dati sui tassi di ricovero impropri per alcune patologie croniche (di cui al precedente paragrafo 9) non sono che uno dei tanti indicatori reperibili nella letteratura internazionale. Più in generale si vedano le stime delle "modi potenzialmente evitabili attraverso interventi sanitari tempestivi e appropriati”: fra i 27 paesi europei, l'Italia occupa il terzo posto (dopo Francia e Islanda) per il minor numero di morti evitabili (Gay J.G., Paris V., Devaux M., de Looper M. (2011), Mortality amenable to health care in 31 Oecd countries, Oecd Health Working Papers, n. 55).

[4] Valga per tutti il ricorso al parto cesareo che nel nostro Paese è pari al 37,7 per cento dei nati vivi, contro il31,1 della Germania e il 20,2 della Francia (Oecd, Health at a Glance, 2013).

[5] http://choosinawisely.org

[6] L'Italia ha una delle più alte dotazioni al mondo di RMN (23,7 per milione di abitanti contro 10,8 in Germania e 7,5 in Francia) e di CT scanner (32,1 per milione di abitanti, contro 18,3 in Germania e 12,5 in Francia). Le statistiche OCSE non riportano per l'Italia il tasso di utilizzo, ma è verosimile che sia relativamente elevato (Oecd, Healfh at a Glance, 2013).

[7] Si veda ad esempio il progetto "Scegliere con saggezza. Fare di più non significa fare meglio" di Slow medecine (vwvw.slowmedecine.it).