Legenda quesiti:

1a Ho svolto lavoro dipendente per un produttore della tecnologia
1b Ho agito in qualità di consulente per la/le seguente/i organizzazione/i*
2 Ho svolto studi clinici in relazione allo sviluppo della tecnologia
3 Ho partecipato ad un comitato o organo consultivo per ricerca medica
3a Ho recepito un contributo personale o indennità di viaggio per ricerca medica
3b Mi sono state pagate spese congressuali da sponsor / produttore
3c Ho ricevuto contratti di sovvenzione, ricerca, regali, borse di studio
3d Ho ricevuto forniture di DM o attrezzature oppure sostegno amministrativo
4 Ho prodotto una presentazione per incontri organizzati da sponsor / produttore
5 Ho svolto attività o contribuito alla progettazione dietro pagamento personale
6 Ho tenuto una posizione manageriale in istituto di ricerca finanziato
7 Ho ricevuto il pagamento di diritti di proprietà intellettuale**
8 Ho avuto interessi finanziari in società direttamente collegate al produttore
9 Ho relazioni di parentela o affinità con soggetti collegati***
10 Un membro della mia famiglia è stato impegnato in una attività ai punti 1-8
11 Il Dipartimento della mia Azienda riceve un fondo o altri finanziamenti
12 Sono coinvolto in attività percepibili come conflitto di interessi

 

Nominativo 1a 1b 2 3 3a 3b 3c 3d 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Modello  N  N  N  S  N  N  N  N  N  N  S  S  N  N  N  N  N