Legenda quesiti:
| 1a | Ho svolto lavoro dipendente per un produttore della tecnologia |
| 1b | Ho agito in qualità di consulente per la/le seguente/i organizzazione/i* |
| 2 | Ho svolto studi clinici in relazione allo sviluppo della tecnologia |
| 3 | Ho partecipato ad un comitato o organo consultivo per ricerca medica |
| 3a | Ho recepito un contributo personale o indennità di viaggio per ricerca medica |
| 3b | Mi sono state pagate spese congressuali da sponsor / produttore |
| 3c | Ho ricevuto contratti di sovvenzione, ricerca, regali, borse di studio |
| 3d | Ho ricevuto forniture di DM o attrezzature oppure sostegno amministrativo |
| 4 | Ho prodotto una presentazione per incontri organizzati da sponsor / produttore |
| 5 | Ho svolto attività o contribuito alla progettazione dietro pagamento personale |
| 6 | Ho tenuto una posizione manageriale in istituto di ricerca finanziato |
| 7 | Ho ricevuto il pagamento di diritti di proprietà intellettuale** |
| 8 | Ho avuto interessi finanziari in società direttamente collegate al produttore |
| 9 | Ho relazioni di parentela o affinità con soggetti collegati*** |
| 10 | Un membro della mia famiglia è stato impegnato in una attività ai punti 1-8 |
| 11 | Il Dipartimento della mia Azienda riceve un fondo o altri finanziamenti |
| 12 | Sono coinvolto in attività percepibili come conflitto di interessi |
| Nominativo | 1a | 1b | 2 | 3 | 3a | 3b | 3c | 3d | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Modello | N | N | N | S | N | N | N | N | N | N | S | S | N | N | N | N | N |